TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LAS FOBIAS

Qué es una fobia?

Cuando hablamos de fobia hacemos referencia a un miedo excesivo o irracional. Este miedo es desencadenado por la presencia o anticipación de ciertos objetos o situaciones específicas como pueden ser animales, alturas, lugares cerrados, oscuridad, volar, ver sangre, intervenciones médicas y otros acontecimientos.
El resultado de la exposición al estímulo que provoca el miedo, no es otro que una respuesta de ansiedad, que en algunos casos puede llegar a ser un ataque de pánico.
Para comprender mejor esta secuencia resulta de interés aclarar ciertos conceptos que pueden dar lugar a equivocación, como son los términos de ansiedad, miedo, angustia y estrés.
La ansiedad es una respuesta negativa emocional que puede ser atípica y que guarda relación con los términos de miedo, angustia o estrés. La ansiedad hace referencia a la anticipación de un peligro futuro que puede ser indefinible e imprevisible.
Al hablar de miedo nos referimos a una emoción provocada por un peligro presente e inminente y que se encuentra ligado al estimulo que lo genera.
El término empleado para referirse al sentimiento que se produce en la respuesta de ansiedad, es lo que denominamos angustia.
El concepto de estrés abarca un gran marco conceptual donde no existe un acuerdo real sobre lo que es. Podríamos resumirlo en un proceso adaptativo, de naturaleza displacentera, que en su funcionamiento genera emociones.
En general, las situaciones fóbicas son evitadas o se soportan con ansiedad o malestar intenso. Esto de algún modo interfiere claramente en la rutina normal de una persona, en sus actividades laborales, académicas o sociales.
El cómo se manifiesta la ansiedad varía según la persona y el tipo de fobia. Por ejemplo, en los niños, la ansiedad puede manifestarse a través de lloros, rabietas, inmovilidad o aferrándose a otra persona (como en la ansiedad de separación). En adultos, por ejemplo en la fobia a la sangre, suelen aparecer náuseas y desvanecimientos, y no siempre se da el miedo.

¿Cómo se adquiere una fobia?

Resulta un poco complejo, pero podríamos explicarlo brevemente en base a tres modelos que serían el condicionamiento clásico, el aprendizaje vicario y la transmisión de información (donde los modos de adquisición interactúan entre si).
En el condicionamiento clásico cabe destacar que no todos los estímulos tienen la misma probabilidad de convertirse en fóbicos. Consistiría básicamente en que una o más experiencias negativas directas con estímulos fóbicos que tienen alta probabilidad de convertirse en fóbicas se asocian con variables tales como la severidad y la frecuencia. Desde otro punto de vista dentro de este modelo se concluye que la selectividad de las situaciones fóbicas puede explicarse, al menos en parte, por factores ontogenéticos tales como variables socioculturales (connotaciones negativas de ciertos estímulos), experiencias pasadas o expectativas y creencias (sobre covariaciones entre acontecimientos).
La teoría del aprendizaje vicario implica que la persona puede haber visto a otros (en vivo o filmados), tener experiencias negativas o mostrar miedo en las situaciones potencialmente fóbicas. Cuanto mayor sea el miedo y/o las consecuencias aversivas observadas, mayor es la probabilidad de adquirir el miedo.
La transmisión de información incluiría por ejemplo aquellos avisos de los padres sobre lo peligroso que pueden resultar ciertos animales o la información en la prensa sobre accidentes o enfermedades.

Clasificación de las fobias.

A pesar de que el número de estímulos o situaciones que pueden provocar un temor fóbico es muy alto, se puede establecer una clasificación teniendo en cuenta ciertas características que permiten la agrupación de algunos de ellos.

En 1969, Marks realizó la siguiente clasificación:

Fobias a estímulos externos:
Fobias a animales.
Síndrome agorafóbico.
Fobias sociales.
Otras fobias específicas.
Fobias a estímulos internos:
Nosofobias.
Fobias obsesivas.
Teniendo en cuenta la enorme dificultad que existe a la hora de distinguir entre las nosofobias (temor a las enfermedades) y la depresión o hipocondría y entre las fobias obsesivas y las neurosis obsesivas, nos centraremos en el primer grupo de la clasificación establecida.
De esta forma, si consideramos en un mismo grupo a la fobia a los animales y las fobias específicas, nos encontramos con tres conjuntos diferentes: agorafobia, fobia social y fobias específicas.

Aspectos clínicos

- Agorafobia

Este concepto no hace referencia únicamente al temor a lugares abiertos, sino también a otros que se relacionan con ellos, como pueden ser temores a las multitudes y a situaciones en las que existe una cierta dificultad para poder escapar inmediatamente a un lugar seguro (suele ser el hogar). En otras palabras, la agorafobia hace referencia al temor a aquellas situaciones en las que es difícil encontrar una salida.
Entre los temores que pueden aparecer destacan temor a salir del hogar, a entrar en tiendas y almacenes, a las multitudes, a lugares públicos y a viajar solo en trenes, autobuses o aviones. Debido a este miedo, algunas personas llegan a quedar encerradas dentro de su propia casa.
En este tipo de fobia existe en la base un miedo a la indefensión en determinadas situaciones más que temor, ya que muchas personas disminuyen e incluso superan el miedo cuando están acompañadas de alguien en quien confían.

- Fobia social

Este tipo incluye los temores a una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que la persona se expone a ser evaluado, teniendo miedo a actuar de una manera humillante y a quedar en ridículo.
Cuando el sujeto se enfrenta a este tipo de situaciones, aparece una respuesta de ansiedad de manera inmediata, que puede desembocar en una crisis de angustia. El individuo admite que el temor es irracional y excesivo, pero tiende a evitar dichas situaciones debido al intenso malestar que le provocan. Además, las conductas de evitación, la anticipación ansiosa o el malestar que aparece en estas circunstancias interfieren de una manera importante en la rutina normal de la persona (en sus relaciones sociales y laborales o académicas).
Entre las situaciones temidas en la fobia social podemos destacar el hecho de beber, comer o hablar en público, escribir en presencia de otros, mantener entrevistas, pedir información a desconocidos, utilizar lavabos públicos e, incluso, ruborizarse.
Últimamente se está diferenciando entre fobias sociales generalizadas y no generalizadas. Las primeras se refieren a la mayoría de las situaciones sociales. Por el contrario, la segunda alude especialmente a la fobia a hablar en público.
La distinción fundamental entre la agorafobia y la fobia social es que, como se ha comentado en su apartado, el miedo que siente la persona agorafóbica se ve reducido cuando está acompañada de alguien de confianza.

- Fobias específicas

En este tipo de fobias se da un miedo excesivo e irracional desencadenado por la presencia o anticipación de objetos o situaciones concretos, como pueden ser animales, precipicios, oscuridad, sangre, inyecciones, alturas, tormentas, etc.
La exposición al estímulo temido provoca de manera inmediata una respuesta de ansiedad. Si el objeto o situación temida no se encuentra presente, la persona está perfectamente, sin ningún tipo de ansiedad ni trastorno psíquico. Son personas que tienen una buena adaptación social y que presentan una personalidad normal, a pesar de que la evitación a los estímulos temidos es más que notable.
Un caso especial es la fobia a la sangre, inyecciones y heridas, ya que tras una activación del sistema simpático, se produce una activación del sistema parasimpático (bradicardia, hipotensión y mareo), contrastando con las demás fobias en las que se da taquicardia e hipertensión.

Tratamiento psicológico de las fobias

¿Cuándo debemos pedir ayuda?
Si tenemos alguno de los síntomas descritos anteriormente, y en general cuando nos encontremos mal.

¿A quién podemos pedir ayuda?
En primer lugar podemos ir al médico de atención primaria para contarle lo que nos pasa. Él puede derivarnos a algún psicólogo de la sanidad pública. Por otro lado, si es necesario puede proponer un tratamiento combinado de terapia psicológica y farmacoterapia. Otra opción es acudir a la consulta privada de un psicólogo.

¿Cómo es la evaluación de las fobias?
El psicólogo lo primero que hará es una evaluación del problema. La evaluación se puede llevar a cabo con diferentes instrumentos. Se pueden utilizar entrevistas, autorregistros, cuestionarios, escalas y registros psicofisiológicos.

¿Qué tratamiento me puede ofrecer un psicólogo?
Para cada problema o trastorno se conocen los tratamientos más eficaces. Aquí se expondrán éstos, junto a los probablemente eficaces.

La elección del tratamiento debe ser flexible y adaptada a la persona que acude en busca de ayuda.
Para la agorafobia los tratamientos bien establecidos son la exposición in vivo (EV) y la terapia cognitivo conductual (TCC).

La EV es eficaz para el miedo y evitación agorafóbicos y para la interferencia producida por el trastorno. Se parte de la idea de que la exposición en ausencia de las consecuencias temidas tendrá como resultado la desaparición de las reacciones fóbicas.

La TCC suele incluir educación sobre la ansiedad y el pánico, respiración controlada, reestructuración cognitiva, exposición a sensaciones internas, exposición in vivo y autorregistros.

Respecto a la fobia social la exposición en vivo a los estímulos temidos es el tratamiento de elección. El objetivo de la técnica es que el paciente entre en contacto de manera activa con las situaciones que evita, que se enfrente de forma directa a sus miedos y que permanezca en las situaciones hasta que la ansiedad disminuya. La exposición hace frente a la ansiedad, al temor y a las conductas de evitación que mantienen el trastorno.

Los tratamientos probablemente eficaces son la terapia cognitivo conductual y el entrenamiento en habilidades sociales. Los tratamientos cognitivos más utilizados son la terapia racional emotiva de Ellis y especialmente la terapia cognitiva de Beck, que se centra en educación e información, identificación y registro de pensamientos relacionados con las emociones y conductas problemáticas, cuestionamiento de los pensamientos en relación con los datos de la realidad y sustitución de los pensamientos no adaptativos por otros más adecuados. En el entrenamiento en habilidades sociales se ensaya la observación, la escucha, la expresión verbal y gestual, la expresión de sentimientos, etc.
Para la fobia específica el tratamiento bien establecido es la EV. La exposición al estímulo fóbico es el ingrediente común de técnicas como la desensibilización sistemática, la inundación o la exposición graduada. Todas han mostrado niveles de eficacia satisfactorios. Hay que saber que es más eficaz la exposición en vivo que en imaginación y que la exposición prolongada es mejor que la corta.

El tratamiento probablemente eficaz es la TCC. Incluye la terapia racional emotiva, el entrenamiento en inoculación del estrés o la terapia racional sistemática. El objetivo de estos programas es cambiar los patrones de pensamiento, y que los pacientes fóbicos se expongan al estímulo fóbico con la menor ansiedad anticipatorio posible y con interpretaciones adecuadas de sus reacciones motoras y fisiológicas.

Siguiendo un tratamiento verá cómo mejora poco a poco, y empieza a encontrarse mejor. Cada persona lo hará a un ritmo distinto, es importante tener paciencia.
Debe quedarse con la idea de que existen profesionales cualificados para ayudarle. No dude en pedir ayuda.